La IA arma el expediente. Aprobar, devolver o rechazar lo decide una persona.
Cada solicitud que llega de una clínica entra a una cola con la cobertura comprobada, el deducible calculado, las exclusiones y preexistencias revisadas, la pertinencia contrastada y el monto puesto frente al baremo pactado con ese prestador. La propuesta llega escrita y con su motivo; el auditor médico decide, y la decisión queda en la auditoría con su nombre y su hora.
La vigencia de cada carta aval la fija el convenio con ese prestador.
La IA comprueba cobertura, deducible, exclusiones, preexistencias, pertinencia y baremo.
Aprobar, devolver o rechazar lo decide una persona. Siempre.
0
ramos en un mismo sistema
HCM · automóvil · vida · patrimoniales · fianzas
0
comprobaciones antes de proponer
cobertura · deducible · exclusiones · preexistencias · pertinencia · baremo
0
salidas posibles de una solicitud
aprobar · devolver con observación · rechazar
0
autorizaciones que la IA aprueba sola
la decisión la firma el auditor médico
BAJO EL CAPÓ
No adivina si el caso está cubierto. Lo comprueba contra el contrato y el baremo.
Tres solicitudes del mismo día en la cola de autorizaciones. En las tres, la IA comprueba lo mismo y en el mismo orden, escribe lo que encontró y propone una salida. En las tres, la decisión final la toma el auditor médico, y el motivo viaja con ella.
Lead de ejemplo
Lead crudo entra
Solicitud SOL-2291 del prestador Clínica Almendra (red preferente, convenio vigente). Asegurado L.P., póliza HCM colectiva del plan Integral, 26 meses de antigüedad. Informe médico firmado, hospitalización de dos días con procedimiento menor. Monto presupuestado: $1.860.
Cobertura
póliza vigente, prima al día, el asegurado figura en el padrón del colectivo y el procedimiento está amparado por el plan
Deducible y copago
deducible anual ya consumido en el ejercicio; copago del plan del 10 % sobre farmacia, calculado línea a línea
Exclusiones y preexistencias
nada de lo declarado coincide con las exclusiones del plan; la antigüedad supera el período de espera del contrato
Pertinencia
el diagnóstico del informe sostiene el procedimiento pedido; los estudios que lo justifican vienen adjuntos
Baremo
las siete líneas están dentro del baremo pactado con Almendra para ese plan; el total presupuestado queda por debajo del techo del convenio
Score
0/100
Veredicto de Claude
La IA propone aprobar con el monto del baremo y una vigencia de diez días hábiles. El auditor médico revisa el expediente en una pantalla, pulsa aprobar y la carta aval sale con su número. Quien aprobó, cuándo y con qué motivo queda escrito.
QUÉ HACE LA IA AQUÍ
Cinco funciones concretas dentro de la operación de la aseguradora
Ninguna aprueba, rechaza ni paga. Arman el expediente, cruzan el contrato con el baremo, calculan la reserva, redactan la glosa y proyectan la siniestralidad; la decisión que compromete dinero es de una persona con nombre y rol.
seguros.armarExpediente()
La solicitud llega de la clínica y sale lista para decidir
Toma la solicitud que entró por el portal de clínicas, por correo o en PDF, la asocia a la póliza correcta y arma el expediente que el auditor necesita en una sola pantalla: cobertura vigente, deducible y copago calculados, exclusiones del plan, preexistencias declaradas, informe médico y monto presupuestado. Lo que falta se marca; nunca se completa por suposición.
› input
SOL-2291 · prestador Clínica Almendra · asegurado L.P. · HCM colectivo plan Integral · informe médico firmado
› claude →
póliza identificada: vigente, prima al día, asegurado en el padrón del colectivo
deducible del ejercicio y copago del plan, calculados por línea
exclusiones y períodos de espera del contrato, contrastados con lo declarado
documentos faltantes marcados con su nombre, sin inventar el contenido
expediente completo en una pantalla, con el enlace a cada documento original
SISTEMA VIVO · Seguros Latitud
Así se ve dentro de un sistema con IA — y cómo se gobierna.
Seguros Latitud recibe cada mañana las solicitudes de carta aval de su red de clínicas. Su mesa técnica es un expediente: la IA lo arma y lo anota, y aprobar, devolver o rechazar lo decide una persona, con motivo escrito.
Módulos del sistema
- 01Autorizaciones
- 02Siniestros
- 03Glosas
- 04Siniestralidad
- 05Red y baremos
- 06Suscripción
- 07Pólizas y vigencias
- 08Cobranza de primas
- 09Expedientes de decisión
Estándar Boosty de operación con IAIA simulada · datos de demostración
El expediente lo arma la IA. El botón lo pulsa una persona.
Cada solicitud que entra de una clínica llega a esta cola con seis comprobaciones hechas y una propuesta escrita. Elige una solicitud, lee lo que la IA encontró y decide: la decisión queda registrada con quién la tomó, a qué hora y con qué motivo.
Cola de solicitudes
Elige una solicitud y decide
la IA tenía a la vista
contrato del colectivo · padrón del plan · informe médico firmado · baremo Almendra v7 · histórico del asegurado
Expediente armado
SOL-229110:42Clínica Almendra · HCM colectivo · Integral
L.P. · 26 meses de antigüedad · Hospitalización de 2 días con procedimiento menor
- Coberturacomprobadopóliza vigente, prima al día y el asegurado figura en el padrón del colectivo
- Deducible y copagocomprobadodeducible del ejercicio ya consumido; copago del 10 % sobre farmacia, calculado por línea
- Exclusiones del plancomprobadonada de lo declarado coincide con las exclusiones del contrato
- Preexistenciascomprobadola antigüedad supera el período de espera que fija el contrato
- Pertinenciacomprobadoel diagnóstico del informe sostiene el procedimiento; los estudios vienen adjuntos
- Monto contra el baremocomprobadoel total presupuestado queda por debajo del techo del convenio
Monto presupuestado frente al baremo
Presupuestado por el prestador
$1,860.00
Baremo pactado con ese prestador
$1,860.00
las siete líneas están codificadas en el convenio con ese prestador
Lo que propone la IA
Aprobar al monto del baremoCaso amparado por el plan, sin exclusiones aplicables y con el monto dentro del baremo pactado con Almendra. Se propone aprobar con vigencia de diez días hábiles.
Es una propuesta. No cambia el estado de la solicitud ni emite nada.
Decide el auditor médico
Línea de auditoría
Sin decisión todavía: la solicitud sigue en la cola y el reloj de respuesta al prestador corre.
Ninguna solicitud cambia de estado sin que una persona pulse el botón. Esa es la regla del sistema, no una preferencia.
EN EL SISTEMA · MESA DE AUTORIZACIONES
La IA arma el expediente. Decidir lleva nombre y motivo.
La cola con el plazo de cada respuesta, el expediente con la lectura de la IA anotada al margen del párrafo que la sustenta, y la decisión: aprobar, devolver o rechazar, con un motivo escrito sin el cual el botón no se habilita.
Captura real del sistema · datos de demostración
- 1Cola por ramo con el plazo de respuesta al prestador.
- 2Cobertura, deducible, exclusiones y baremo, al margen del documento.
- 3Propone la IA · decide el auditor médico.
Cinco ramos, una cartera, y una matriz que se puede leer
Cada ramo tiene sus reglas de suscripción y su forma de medir el riesgo, pero la cartera es una sola. La IA pre-evalúa cada póliza en revisión y deja la matriz explicada: qué factor la mueve, hacia dónde y con qué peso. Emitir, renovar o no renovar lo firma suscripción.
Ramos de la compañía
Cambia de ramo
Cartera del ramo · HCM
3.412
pólizas vigentes
186
renovaciones en 30 días
24
en revisión técnica
Por segmento
| Segmento | Pólizas | Riesgo |
|---|---|---|
| Colectivo corporativo | 2.108 | Media |
| Colectivo pyme | 844 | Alta |
| Individual y familiar | 460 | Media |
Matriz de riesgo de la póliza en revisión
POL-HCM-1174Colectivo pyme de 38 asegurados · plan Esencial · tercera renovación
Severidad esperada ↑ · Frecuencia esperada →
Qué mueve la matriz
- Uso concentrado en dos prestadoresel 7 de cada 10 autorizaciones del colectivo salen del mismo par de centros, ambos con baremo alto
- Edad media del grupola pirámide del colectivo subió en las dos últimas renovaciones al no entrar personal nuevo
- Sin hospitalizaciones largasla severidad se mantiene contenida: ningún caso del período superó las 72 horas de estancia
- Deducible por evento vigenteel deducible del plan filtra los eventos menores antes de llegar a la compañía
Propuesta que espera firma
Renovar con revisión del cuadro de prestadores y deducible por evento sostenido. Alternativa escrita: renovar sin cambios y revisar a los seis meses. Firma suscripción.
La matriz no emite ni cancela. Suscripción firma la emisión, la renovación o la no renovación, y el motivo queda con la póliza.
EN EL SISTEMA · SUSCRIPCIÓN
La matriz de riesgo se lee, no se adivina.
Cada renovación y cotización llega con su matriz de riesgo explicada y la propuesta de la IA. Decide el suscriptor, y lo que excede su autoridad pasa a dirección técnica.
Captura real del sistema · datos de demostración
Un número solo no dice nada. La desviación explicada, sí.
La compañía se compara contra su propia historia, no contra el mercado. La IA sigue la serie por ramo y por prestador y avisa cuando una se aparta de lo que ella misma venía haciendo, con el mes en que empezó y el concepto que creció. Qué se hace con la cartera lo decide la dirección técnica.
Elige una serie
| Serie | Siniestralidad | Frecuencia | Severidad | Frente a su historia |
|---|---|---|---|---|
| 74 % | sube | estable | por encima de su banda | |
| 62 % | estable | baja | dentro de su banda | |
| 31 % | estable | estable | dentro de su banda | |
| 43 % | baja | un evento | por debajo de su banda |
Últimos ocho meses · HCM · salud
64.1 % · promedio propio de la serieSin benchmarks de mercado: la referencia es la propia compañía.
La desviación, explicada
74 % · por encima de su banda- Qué cambió
- Crecen los eventos ambulatorios cortos, no las hospitalizaciones: la frecuencia sube y la severidad media se mantiene donde estaba.
- Dónde
- Concentrado en el segmento colectivo pyme y, dentro de él, en dos prestadores de la red preferente.
- Desde cuándo
- La serie se separa de su banda desde junio, tres meses seguidos por encima.
Cierre del ejercicio
Con la frecuencia de los últimos tres meses sostenida, el cierre se proyecta en un rango; el supuesto es que no cambie el cuadro de prestadores.
Se proyecta con un rango, nunca con una cifra única, y con el supuesto escrito al lado.
La IA no cambia una tarifa ni saca a un prestador de la red. Deja la serie, la explicación y el supuesto; decidir es de la dirección técnica con la gerencia de red.
EN EL SISTEMA · SINIESTRALIDAD
La desviación llega con su explicación.
Por ramo, plan, prestador y cartera, con frecuencia y severidad. La proyección de la IA dice qué la mueve, y ninguna cifra es de mercado: todo sale de la cartera de la propia compañía.
Captura real del sistema · datos de demostración
EL MISMO MOTOR, OTRO RAMO
Cambia lo que se asegura. No cambia el circuito de la decisión.
Suscribir, autorizar, reservar, auditar y liquidar existen en los cinco ramos. Lo que cambia es quién decide, qué expediente hace falta y contra qué tabla se compara. El sistema es el mismo; las reglas de cada ramo, no.
Señales propias de la industria
El mismo concepto, cinco precios pactados
Un baremo es el precio que la compañía acordó con cada prestador para cada concepto. Elige un concepto y compara: la referencia es el promedio de la propia red, no una tabla de mercado. El desvío se marca con su explicación; renegociar un convenio lo conversa la gerencia de red.
Concepto del baremo
Cambia de concepto
Día de hospitalización · habitación estándar
Promedio de la red: $180.50 · por día| Prestador | Precio pactado | Frente al promedio | Respuesta |
|---|---|---|---|
| Clínica Almendrared preferente · convenio v7 | $180.00 | −0.50 | mismo día |
| C. Quirúrgico Sotaventored quirúrgica · convenio v4 | $205.00 | +24.50 | 1 día hábil |
| Policlínico Barloventored general · convenio v3 | $172.00 | −8.50 | 2 días hábiles |
| Centro Mediterráneored general · convenio v5 | $165.00 | −15.50 | mismo día |
| Unidad Litoralred ambulatoria · convenio v2 | no está en ese convenio | — | 3 días hábiles |
tiempo medio en responder una solicitud, según el histórico propio
Lo que la IA deja escrito
Sotavento está por encima del promedio de la red en este concepto, y es coherente con su perfil: centro quirúrgico con estancias cortas de posoperatorio. Unidad Litoral no tiene hospitalización en su convenio, así que la línea no existe: no se compara contra cero.
La IA no cambia un baremo ni saca a nadie de la red: marca el desvío, lo explica y lo pone en la agenda de la gerencia de red. El convenio lo firman dos partes.
EN EL SISTEMA · RED Y BAREMOS
Cada prestador contra el promedio de la red.
El baremo pactado con cada clínica comparado línea a línea, y los desvíos de precio que la IA encuentra en la facturación, con el caso que los muestra.
Captura real del sistema · datos de demostración
Lo que compromete dinero o salud lo firma una persona
En una aseguradora la gobernanza no es un documento: son cuatro cosas que se ven en la pantalla. Quién decide cada acto, cómo se explica un rechazo a quien lo recibe, quién publica la matriz de riesgo y qué queda guardado cuando el regulador pregunta.
Cuatro piezas
Elige una pieza
Lo que la IA no hace nunca
- Aprobar, rechazar o devolver una solicitud por su cuenta.
- Emitir, renovar o cancelar una póliza.
- Cambiar una tarifa, un baremo o una reserva ya firmada.
- Ordenar un pago a un prestador o a un asegurado.
- Declarar fraude o sacar a un prestador de la red.
Decisión humana obligatoria
Cada acto que compromete salud o dinero tiene un dueño con nombre y rol. La IA llega hasta la propuesta escrita y ahí se detiene; el sistema no deja avanzar ningún flujo sin la firma.
| Arma el expediente de la solicitud y propone aprobar, devolver o rechazar con motivo. | Auditoría médica |
| Pre-evalúa el riesgo de la póliza y deja la matriz explicada con sus factores. | Suscripción |
| Propone la reserva del siniestro con el desglose de lo que la compone. | Análisis de siniestros |
| Redacta la glosa a la facturación del prestador línea por línea. | Siniestros con gerencia de red |
| Marca el recibo vencido y prepara el aviso al asegurado y al intermediario. | Cobranza de primas |
La frontera
Si un flujo intenta cambiar el estado de una solicitud, una póliza, una reserva o un pago sin firma, se detiene y el intento queda en la auditoría con su hora.
EN EL SISTEMA · EXPEDIENTES DE DECISIÓN
Lo que se decidió, listo para el regulador.
Quién decidió, cuándo, con qué motivo, qué leyó la IA y si la persona se apartó de su propuesta. Con filtros y una versión imprimible.
Captura real del sistema · datos de demostración
EL MISMO HECHO · DOS EMPRESAS
Una carta aval: la clínica la pide, la aseguradora la decide.
Es un solo hecho con dos números. La clínica manda sobre el informe clínico que lo sostiene; la aseguradora, sobre la cobertura y la decisión. Ninguna reescribe lo de la otra, y las dos ven la misma hora.
K-9018 · A-9050Clínicas Latitud · quien la pide
K-9018 · A-9050Seguros Latitud · quien la decide
Captura real del sistema · datos de demostración
CON LO QUE YA USAS
El sistema se conecta con la realidad de la compañía
Casi ninguna aseguradora empieza de cero: hay un core con las pólizas y la contabilidad, y hay una red de clínicas que trabaja por portal, correo y PDF. El sistema se apoya en los dos: toma del core lo que el core hace bien y pone encima la cola donde se decide.
Claude · Anthropic
MotorArma el expediente, contrasta la pertinencia contra el baremo, calcula la reserva, redacta la glosa y explica la desviación. No aprueba, no rechaza y no paga.
Core de seguros
Pólizas, recibos y contabilidad pueden quedarse donde están: se integran por API y el sistema escribe de vuelta lo que decidió una persona, con su referencia.
Portal de prestadores
Las clínicas piden la carta aval, consultan su estado, ven la glosa con su motivo y responden. Todo con el número de solicitud como llave.
WhatsApp Business
Aviso al asegurado cuando su carta aval sale o cuando falta un documento, y recordatorio de recibo por vencer. La conversación queda pegada al caso.
Supabase · Postgres
Los datos viven en tu base, con permisos por ramo y por rol a nivel de fila: el perito de automóvil no ve el expediente de salud.
Make · n8n
Una carta aval aprobada avisa al prestador y arranca su vigencia; un recibo vencido entra a la cola de cobranza. Ninguna póliza se cancela sola.
Preguntas frecuentes sobre sistemas para aseguradoras
No. La IA arma el expediente, comprueba cobertura, deducible, exclusiones, preexistencias y pertinencia, compara contra el baremo del prestador y propone una salida con su motivo redactado. Aprobar, devolver con observación o rechazar lo pulsa una persona con nombre y rol, y esa decisión queda en la auditoría con la hora y el motivo. Es una regla escrita en el sistema, no una buena intención: ningún flujo puede cambiar el estado de una solicitud sin una firma humana.
Con el motivo, la cláusula del contrato en la que se apoya y lo que hace falta para revisarlo, redactado en lenguaje entendible y no en código interno. El prestador lo ve en su portal y el asegurado lo recibe por su canal. Además queda registrado qué vio la IA antes de proponer y qué decidió la persona: si mañana alguien reclama, la explicación se reconstruye completa en vez de depender de la memoria de quien firmó.
En tu propia base, con permisos por ramo y por rol a nivel de fila: la auditoría médica ve el expediente clínico de su ramo, suscripción ve la declaración de salud que le compete, cobranza ve el recibo y no el diagnóstico. El acceso queda registrado —quién abrió qué y con qué motivo— y la IA recibe el fragmento necesario para la tarea, no el expediente entero. El marco legal aplicable depende del país donde opere la compañía y se revisa al definir el alcance.
No necesariamente, y casi nunca de entrada. Lo normal es dejar en el core lo que hace bien —emisión, recibos, contabilidad— e integrarlo por API, y poner encima lo que hoy vive en correos y hojas de cálculo: la cola de autorizaciones, el baremo por prestador, el expediente de cada decisión y la siniestralidad explicada. Qué se mantiene, qué se integra y qué se absorbe sale del diagnóstico, y el plan de transición se escribe antes de tocar nada.
Se trata como un patrón que se documenta, no como una acusación automática. El sistema marca inconsistencias entre documentos, repeticiones cortas de un mismo procedimiento ya pagado, montos fuera del convenio y series que se apartan de la historia del propio prestador. Cada señal llega con el expediente que la sostiene y va a auditoría, donde una persona decide si se pide aclaratoria, si se conversa el convenio o si se paga. Ninguna solicitud se rechaza por una sospecha sin que alguien la revise.
El sistema guarda lo que esos reportes necesitan: cada decisión con su autor, su motivo, su fecha y lo que la IA tenía a la vista al proponerla, además de la trazabilidad de cambios en pólizas, reservas y pagos. Los formatos y los plazos concretos los fija el regulador de cada país y cambian: por eso se configuran al implantar, contra la normativa vigente donde opera la compañía, en vez de venir prometidos de fábrica.
Se define en el diagnóstico. El modelo tiene tres partes: puesta en marcha, mensualidad y un costo variable por volumen procesado. El alcance —qué ramo entra primero, cuántos prestadores, si se integra el core o se absorbe— sale de lo que veamos en tu operación. Agenda 30 minutos y te damos el rango por escrito.
UNA PALABRA DEL FUNDADOR
“En una aseguradora, la pregunta nunca es si la IA puede decidir. Es cuánto tarda una persona en tener delante todo lo que necesita para decidir bien.”
Cuando uno se sienta con un auditor médico, el cuello de botella se ve en cinco minutos: la solicitud está en un correo, la póliza en el core, el baremo de ese prestador en una hoja de cálculo, el histórico del asegurado en otro sistema y el informe médico en un PDF que hay que abrir aparte. Decidir bien exige juntar todo eso a mano, solicitud por solicitud, mientras la clínica llama a preguntar.
Eso es exactamente lo que un sistema con IA hace bien: leer, cruzar, calcular y dejar el expediente armado en una sola pantalla, con lo que falta marcado y una propuesta escrita con su motivo. Y ahí se detiene. Aprobar, rechazar o devolver toca salud y toca dinero: lo decide una persona, y la decisión queda explicada para el asegurado, para el prestador y para quien la audite después.
Si quieres ver tu propio circuito —de la solicitud que entra a la carta aval que sale, y de la factura del prestador a la glosa— agenda 30 minutos conmigo. Traemos un caso real tuyo y lo recorremos completo.
Gabriel Montiel
CEO · Boosty Digital
EMPIEZA
¿Cuántas solicitudes de clínicas reciben al día?
Agenda un diagnóstico de 30 minutos. Recorremos el circuito completo —solicitud, expediente, decisión, carta aval, factura del prestador y glosa— y te decimos qué construiríamos primero.